[별지 제2호서식]

갑질 피해 신고서
접수번호			접수일자			처리일자
신 고 자	성명				생년월일
	소속				연락처
	주소
피신고자 (가해자)	성명				생년월일
	소속				연락처
	주소
신고 취지 및 이유
신고 내용 및 요구사항
증거자료 등 붙임서류 목록
위와 같이 피신고자의 갑질 행위를 신고합니다.
년 월 일
신고자				(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]