갑질피해 신고서

신고인	성명*		소속*		직위* (직급)
신 고 사 항
갑질행위 일시/장소
갑질피해자 (신고인 본인과의 관계)		□신고인 본인 □신고인 외 피해자(이하에 성명 소속 직위(직급) 기재) - 이을동(00부 대리(5급)) - ...
갑질행위자 (피해자와의 관계)		김갑동(00부 부장(3급)) □직상위자 □차상위자 이상 □타부서 상위직원 □기타
기타 관계자		박병훈(00부 차장(4급) - 김갑동의 이을동에 대한 갑질(폭언)을 목격하고 말림
내용		○ 우월적 지위ㆍ권한 관계 ○ 구체적인 갑질 내용 ○ 갑질에 대한 대응 및 애로 사항 ○ 기타 및 붙임자료
요구사항		□ 갑질의 중지 □ 재발방지 약속 □ 징계 등 인사조치 □ 공간 분리 등 물리적 조치 □ 기타 ( ) ※해당 란(□칸)에 체크하여 주시기 바랍니다. ※조사결과에 따라 요구사항이 반영되지 않을 수 있습니다.
년 월 일 신고인* (인)

*익명으로 신고하실 경우 “익명”으로 기재하시거나 적지 않으셔도 됩니다.

※ 신고서 접수처

한국건강가정진흥원 윤리감사실 담당자 김남기

- 서울 서초구 반포대로 217 서울지방조달청 본관 512호

- (Tel) 02-3479-5551 / (Email) 16117@kihf.or.kr