붙임1		2024년 부산시 아동보호종합센터 아이발달검사 신청서

신청 자	보호자명		연락처
	이메일
	대상자와 관계	□ 엄마 □ 아빠 □ 할머니 □ 할아버지 □ 기타( )
대상자	이름		성 별	□ 남자 □ 여자
	생년월일	20 년 월 일	연 령	만 세, 개월
	주소	※(상세주소까지 기입)
가구상황		□ 해당없음 □ 기초생활수급자 □ 차상위 □ 한부모 □ 입양가정
희망요일		※ 검사진행 일정 관련하여 센터 임기제공무원(정신건강임상심리사) 추후 별도 연락
신청사유 및 특이사항		※ 검사 신청사유 및 아동 특이사항을 구체적으로 작성해 주세요.

* 위 자료는 상담관련 외에 다른 용도로 사용되지 않을 것이며 검사내용은 비밀이 보장됨을 알려드립니다.

개인정보 수집·이용 동의

부산광역시 아동보호종합센터에서는 「2024년 아이발달검사지원」의 진행을 위하여 ‘개인정보보호법’에 따라 개인정보 수집·이용에 대한 내용을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

법률근거	개인정보보호법 제15조 ‘개인정보의 수집·이용’에 관한 법률
수집·이용 항목	개인정보(성함, 연락처), 이메일, 참여 영유아 정보
수집·이용 목적	「2024년 아이발달검사지원」의 진행을 위한 목적으로 이용되며, 다른 목적으로 사용 되지 않습니다.
이용 및 보유기간	사업이 종료되는 시점에 수집한 개인정보는 폐기됩니다.
동의거부 및 불이익	위의 개인정보 수집·동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우 참여 불가합니다.

□ 동의함              □ 동의하지 않음

「2024년 아이발달검사지원」에 참여하고자 신청서를 제출합니다.

위의 사실은 틀림이 없습니다.

2024년      월        일

신청자               (서명)

부산광역시 아동보호종합센터장 귀하