제출서식		수탁신청서 등

서울특별시 송파구

건강가정·다문화가족지원센터

수탁신청서

2020.  .

법인(단체)명

< 자료작성 등 안내사항 >

□ 신청서 작성 및 제출 방법

❍ 신청서 구성은 표지, 목차, 신청서, 기관 일반현황, 지표별 근거 자료의 순으로 구성

- 지표별 제출 자료의 경우 지표 순서에 따라 근거자료 제시

❍ 신청서는 총 10부 제본(링제본 불가)하여 접수마감일 18:00까지 제출

❍ 제본자료는 양면인쇄(A4용지) 좌철 편철하여 책자로 제출

❍ 수탁자 선정심사위원회 출석 발표 요약분 작성(10부) 별도 제출

❍ 목차에는 각 내용에 따라 해당 페이지 표시

❍ 제본자료에는 각 지표별 해당영역 표시(라벨 사용)

❍ 운영계획서 등은 서식 일부 변경 가능

❍ 심사자료는 사실에 입각하여 정확히 작성해야 하고, 고의적으로 허위, 날조 등

불성실하게 작성한 경우 위탁심사 대상에서 제외

□ 수탁자 선정심사위원회 관련 사항

❍ 심사 당일 신청기관의 대표 또는 위임자 참석

- 기관 관계자(대표, 시설장 포함) 3명 이하 참석 가능

❍ 기관 일반현황, 사업 운영실적, 향후 운영계획 등에 대한 발표

- 발 표 자 : 기관 대표 또는 센터장(내정자)

- 발표시간 : 10분 이내

- 발표방법 : PPT 활용(발표자료 심사 3일전 제출, 이메일)

❍ 질의응답

- 질 의 자 : 심사위원

- 답 변 자 : 기관 대표 또는 센터장(내정자)

- 질의내용 : 발표내용 및 제출자료에 대한 질의

※ 질의응답 후 기관 관계자 전원 퇴장

□ 신청서 작성 관련 문의

❍ 송파구청 여성보육과 출산장려다문화팀(☎2147-2788)

제출자료 목차 (예시)

구 분	제 출 서 류	페이지
【수탁신청서】
수탁신청서 (구비서류 포함)	1. 수탁신청서
	2. 신청자격 입증서류 - 정관, 등기부등본, 허가증, 사업자등록증 등
	3. 기관 조직 및 운영현황
	4. 최근 3년간 외부 점검 관련 사항
	5. 법인 자산보유 및 부채현황과 재정투자실적
	6. 대표자 및 센터장, 종사자의 자격 및 경력사항
	7. 향후 3년간 건강가정·다문화가족지원센터 사업계획서
	8. 최근 3년간 건강가정,다문화 관련 사업 운영실적
	9. 자부담 승낙서, 서약서, 위임장(대리접수시), 개인정보 이용 및 제공 사전동의서
【심사항목별】
공신력	❏ 기관유형 및 설립목적
	❏ 최근 3년간 지도·감독 지적 및 조치사항
	❏ 사업수행 역량 수준
	❏ 법인 및 대표자의 운영의지
	❏ 센터장과 종사자의 전문성
2. 재정능력	❏ 재정부담계획 및 재원마련 계획의 적정성
	❏ 기본자산 내역 및 부채 현황
	❏ 최근 3년간 수탁중인 시설에 대한 재정투자실적
	❏ 회계 투명성
3. 사업능력	❏ 지역사회와의 협력적 관계조성 방안
	❏ 인사관리 계획
	❏ 최근3년간 건강가정,다문화 관련 사업 실적
	❏ 외부 평가 실적
	❏ 향후 센터 사업운영 계획의 적정성

(서식 1)

송파구 건강가정·다문화가족지원센터 수탁 신청서
신청 기관 현황	법 인 명 (법인등록번호)			대 표 자
	소 재 지
	설립일자			홈페이지 주 소
	전화번호			팩스번호
	법인구분	학교법인( ), 사회복지법인( ), 기타법인‧단체( )
	순자산상태 (①-②)	원		자산①		원
				부채②		원
센터장 현 황 (예정자)	성 명			생년월일
	주 소
	자 격			연락처
	주요경력
	※ 관련사업 실무경력기간
총 사업비 (단위: 천원)		계	보 조 금		자부담금(출연금)		자부담금 비율
							%
건강가정기본법 제35조 및 다문화가족지원법 제12조 규정에 따라 송파구 건강가정․다문화가족지원센터를 수탁 운영하고자 관련 서류를 첨부하여 신청합니다. 2020. . . 신청인 (인) 송파구청장 귀하
■ 구비서류(공고문 참조) - 법인등기부등본(법인인감증명 첨부), 법인정관, 허가증, 사업자등록증, 자부담금 승낙서 - 법인현황 : 조직 및 재정현황 관련 서류 - 법인대표자 · 센터종사자(센터장 포함) 경력사항 및 관련 자격증명서 - 법인 외부 점검(감독)과 관련된 이력(2017년~2019년) - 최근 3년간 가족관련사업 업무실적(2017년~2019년) - 향후 3년간 사업계획서 및 예산서(2020년~2022년) - 서약서 - 위임장(대리접수 시) - 개인정보이용 이용 및 제공 사전동의서 - 기타 수탁운영 평가에 포함될 수 있는 사항

(서식 2)

Ⅰ. 기관 일반현황

1. 법인(단체) 일반현황

법 인 명 (단 체 명)				대 표 자 (생년월일)
주사무소 소재지				연 락 처		·전 화 : ·홈페이지 : · E-mail :
설 립 일 (등 록 일)				관련법령
법인허가일 (허가부서)				법인구분		□ 비영리법인 □ 학교 □ 사회복지법인 □ 공익법인 □ 비영리단체 ※해당칸√체크
연 혁 (연월일 명시)	․ ․ ․ ․ ․			설립목적 (정관내용)		․ ․ ․ ․ ․
법인기구 (조직)
최근 주요 사업내용
임원 구성현황	직위	성명	생년월일		주요경력		현직	임기
	대표자
2020 예산	천원
2019 결산	천원

2. 사무실 일반현황

○ 소 재 지:

○ 면    적:

○ 운영형태(사무실 운영방법<산하시설 내, 별도시설 등>, 조직, 인력 등)

3. 법인(단체) 직원(전담인력) 현황 :       명

연번	부 서 명 (직위)	성 명	생년월일	근무기간	담당업무	사회복지 자 격 증 소 지	특수관계 여부

※ 법인사무소에서 상근으로 근무하고 있는 정규직 직원을 말하며, 법인 산하시설 업무와 겸직하고 있는 직원은 법인 상근인력으로 기재하지 말 것

※ 상근인력이 없으면 『상근인력 없음』 이라고 명시함

4. 법인(단체)의 사회복지시설 운영현황

계	사회복지관	노인복지 시 설	아 동 복지시설	장애인 복지시설	정신보건 시 설	건강가정 지원센터	기타

Ⅱ. 운영기관의 공신력

1. 법인 및 산하시설에 대한 행정기관 지도감독 사항

(1) 법인 지도감독에 따른 지적사항 및 조치결과(기간 : 2017년 ~ 2019년)

연도별	점검 기간	수감 행정 기관	지 적 사 항								조 치 결 과
			구분 (회계, 운영관리, 프로그램 등)	지 적 내 용	처분사항						조치내용	이행결과(%) (이행건수/ 지적건수)
					행정적				재정적	신분상
					계	시정	주의	경고
계					건	건	건	건	건/ 천원	건
	소계				건	건	건	건	건/ 천원	건

※ 첨부서류 : 감독기관 처분 결과 통보 공문, 조치결과 공문 등

※ 고의누락 또는 은폐사실 발견 시 수탁자 결정에 영향을 미칠 수 있으며, 해당란 기재 할 사항 없으면 「지적사항 없음」 이라고 명시함

(2) 산하시설 지도감독에 따른 지적사항 및 조치결과(기간 : 2017년 ~ 2019년)

연도별	점검 기간	수감 행정 기관	지 적 사 항								조 치 결 과
			구분 (회계, 운영관리, 프로그램 등)	지 적 내 용	처분사항						조치내용	이행결과(%) (이행건수/ 지적건수)
					행정적				재정적	신분상
					계	시정	주의	경고
계					건	건	건	건	건/ 천원	건
	소계				건	건	건	건	건/ 천원	건

※ 첨부서류 : 감독기관 처분 결과 통보 공문, 조치결과 공문 등

※ 고의누락 또는 은폐사실 발견 시 수탁자 결정에 영향을 미칠 수 있으며, 해당란 기재 할 사항 없으면 「지적사항 없음」 이라고 명시함

2. 대표자의 경력사항 및 센터장 자격 및 경력사항

(1) 법인대표 및 센터장 인적사항

1) 대 표 자

성 명 (한 자)	주민등록번호	주 소	주요경력	소지자격	최종학력 (학과명)

2) 센터장(내정자)

성 명 (한 자)	주민등록번호	주 소	주요경력	소지자격	최종학력 (학과명)

※ 첨부서류 : 이력서, 최종학력증명서, 소지자격증사본, 경력증명서, 대표자 및 센터장 경력관련 증빙서류 일체 등

(2) 센터장(내정자)의 전문성

1) 관련분야 경력

구 분	근무시설명	근무기간	근무경력	연락처

2) 센터장 자격증 취득 현황

취득일자	자격증 종류	시행기관	비 고

※ 첨부서류 : 이력서, 소지자격증사본, 경력증명서 등 경력관련 증빙서류 일체 등

Ⅲ. 재정능력

1. 법인의 자산보유 현황

(1) 자산현황(관계 증빙서류 첨부)

(단위:백만원)

계		목적 사업용 기 본 재 산		수익 사업용 기 본 재 산		기 타
총 계		총 계		총 계		총 계
부동산		부동산		부동산		부동산
동 산		동 산		동 산		동 산

2. 법인 부채 현황

(단위:백만원)

발생 일시	채 권 자	부채금액	발생사유	비 고

※ 기재요령

- 공고일 전일 현재 금액 기재함

- 부동산은 공지시가로 환산하고, 동산은 금융자산(예금, 유가증권 등)을 기재함

- 부채에는 담보설정 내용 기재함

부채가 없을 경우 『해당 사항 없음』 이라고 명시

- 첨부 : 부동산등기부등본, 공시지가확인서, 예금잔액증명서, 대출금 잔액증명서

- 첨부 서류 맨 앞장에 아래 총괄표를 작성하여 붙임.

※ 『첨부서류용』 총괄표 양식

○ 부동산                                                  (단위 : 백만원)

구 분	소 재 지	취 득 일	면 적(㎡)	공시지가	비 고
목적사업용
수익사업용
기 타

○ 금융 자산                                               (단위 : 백만원)

구 분	금융기관명	계좌번호	금 액	비 고
목적사업용
수익사업용
기 타

○ 부채 현황                                                         (단위 : 백만원)

구 분	채권자	상환예정일	금 액	비 고
목적사업용
수익사업용
기 타

2. 최근 3년간 법인의 수탁운영중인 시설에 대한 재정투자실적

(단위:백만원)

연 도	수탁시설명	예 산 액	지 원 액	예산액 대비 지원실적(%)
2017년도
2018년도
2019년도

※ 법인 자체시설이 아닌 수탁운영중인 시설에 대해 연도별 법인이 지원하는 법인부담액을 명시함.

※ 법인이 지원하는 부담액이 없으면 『법인부담금 없음』 이라고 명시함

(서식 3)

송파구 건강가정․다문화가족지원센터

통합서비스 사업계획서

(2020년~ 2023년)

□ 사업계획서 작성 내역

1. 사업목표 및 운영방침

2. 사업계획

가. 센터의 활성화를 위한 중장기 계획

나. 세부사업 추진계획

다. 프로그램 운영은 개별 프로그램별로 구체적으로 작성

(사업개요, 사업량, 소요예산, 기대효과 등 개조식으로 기재)

라. 소요예산과 예산조달방법 명시

마. 예산, 수입, 지출계획서 포함

3. 보조금 사용계획

(단위 : 천원)

사업내용				소요예산
과목			산출근거	계	국고	지방비	자부담
관	항	목

4. 조직관리 및 인력 수급․관리계획(인력배치계획)

- 조직(기구표)

- 인력확보계획 : 총        명

직 종
인원수

- 인력확보 방안 및 교육훈련계획, 관리계획 등

- 인력활용계획(자원봉사자 활용방안 포함)

5. 시설 안전관리 계획

6. 관내 유관기관 협력 및 지역사회 자원 개발(자원봉사자 등) 계획 등

※ 별도 작성 서식 없으나 위 내역이 포함되게 작성

향후 3년간에 대하여 연간계획으로 세부적이고 구체적으로 작성

(서식 4)

가족 관련 사업 운영실적

1. 사업 운영실적

(단위:천원)

시설종류	시설명	소재지	운영기간	사업내용	시설규모 (연면적)	기관지원금 (연간)	종사자 수

※ 관련 증빙서류 첨부

2. 관련 공모 및 수상실적

연월일	대상사업	수상내용	시행기관	비 고

※ 원본대조필 날인한 증빙자료 제출

3. 사업별 세부 운영실적

○ 사업별 계획 대비 실적

○ 특화사업 운영 실적

(서식 5)

자부담금(출연금) 승낙서

법인(단체)은 『송파구건강가정․다문화가족지원센터』를 수탁 운영함에 있어서 최선을 다할 것을 약속하고, 매년 총사업비의 일정부분(  %이상) 부담할 것을 승낙하며, 만일 센터 운영중 운영비 등의 부족으로 정상적인 센터 운영에 어려움이 있을 때에는 위 부담금 이외에도 센터 운영에 소요되는 예산 중 일정액을 정기 및 수시로 본 법인에서 법인부담금으로 지원할 것을 승낙합니다.

2020년    월     일

법인(단체)명  :

대   표   자 :                   (인)

송파구청장 귀하

(서식 6)

서   약   서

법인(단체)명 :

주          소  :

대표자 성명 :

상기 법인은 금번 서울특별시 송파구 건강가정·다문화가족지원센터 위탁법인 구비서류 및 기재사항이 사실임을 확인하며 만일 허위사실이 발견되었을 시에는 신청의 무효는 물론 민·형사상의 모든 책임을 감수하겠습니다. 또한 수탁자 선정심사위원회의 심사 결과에 이의를 제기 하지 않을 것이며 수탁운영자로 선정될 시 귀 기관과의 협약사항을 성실히 이행할 것을 확약합니다.

2020년    월     일

법인(단체)대표 :                (인)

송파구청장 귀하

(서식 7)

위     임     장

대표자	성 명		주민등록번호
	주 소
	기관명		연 락 처
대리인	성 명		주민등록번호
	주 소
	기관명		연 락 처
『서울특별시 송파구 건강가정·다문화가족지원센터 위탁운영』 신청에 있어 상기인을 ○○○법인(단체) 대표자의 대리인으로 위임하였음을 증명합니다. 2020. . . 대표자 : (인) 송파구청장 귀하
※ 지참서류 : 대리인의 신분증·재직증명서 ※ 위임장에 사용하는 도장은 대표자 인장과 같아야 함 ※ 대리 접수 및 참석으로 인하여 발생하는 모든 문제는 신청기관에 있음

(서식 7)

개인정보 이용 및 제공 사전동의서

고지 내용	1. 개인정보를 제공받는 자 : 국가․ 지방자치단체 및 경력조회 회신 기관 2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 송파구 건강가정·다문화가족지원센터 위탁운영자 선정을 위한 적격여부 확인조사 (법령위반 및 입찰참가자격 제한사항 등) 3. 제공하는 개인정보의 항목 : 신청인 기재사항의 개인정보, 주소, 고유식별정보(주민등록번호) 등 4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 위탁기간 만료일로부터 5년 5. 동의를 거부할 권리가 없음
동의 사항	본인은 「개인정보 보호법」 제17조 및 제18조에 따른 개인정보의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.	[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
	본인은 「개인정보 보호법」 제24조에 따른 고유식별정보(주민등록번호)의 처리에 관하여 고지를 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.	[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
년 월 일 위 동의인 성 명 : (서명 또는 인) 대리인 성 명 : (서명 또는 인)

※ 대리인이 작성 시 아래의 위임장을 작성

개인정보 이용 및 제공 사전동의서 위임장

수임자	성명(한자) ( )	주민등록번호 -
	주소
	위임자와의 관계 의	전화번호 ( ) -
본인은 위 사람에게 「개인정보 보호법」 제17조 및 18조제1항에 따라 개인정보의 수집 및 이용에 관한 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일
위임자	성명 인(또는 서명)	주민등록번호 -
	주소

※ 대표자 및 센터장(내정자) 각 1부씩 작성