양식 1		참가 신청서 ※ 파란색으로 기재된 내용은 삭제 후 제출

제14회 다문화교육 우수사례 공모전 참가 신청서
시·도교육청		00교육청
인적 사항	성명			소속/직위		학부모는 자녀 소속 학교
	생년월일	0000.00.00.		연락처		000-000-0000
	e-mail
참가 부문	다문화 인식개선	포스터	□ 초등학생		□ 중학생		□ 고등학생
		UCC	□ 개인		□ 팀
	다문화 실천사례	교육·상담자료	□ 교원		□ 강사		□ 상담(교)사
		교육수기	□ 초·중·고 학생		□ 교원 및 강사
			□ 일반인
지원 경로	□ 학교 □ 시·도 교육청 □ 중앙다문화교육센터 홈페이지 □ 공모전 안내사이트 ( ) □ 기타 ( )
작품명
작품내용(요약)

본인은 ｢제14회 다문화교육 우수사례 공모전｣에 위와 같은 내용으로 참가합니다.

2022년    월    일

신청자              (서명)

교육부장관 귀하

양식 2		서약서 및 동의서

서 약 서

본인은 ｢제14회 다문화교육 우수사례 공모전｣에 참가함에 있어서 다음 사항을 성실하게 준수할 것을 서약합니다.

1.	기존 작품의 표절이나 대리에 의한 작품이 아님을 서약하며, 본인 또는 타인의 선행 작품과 동일․유사하지 않으며, 현재까지 다른 공모전*에 입상되지 않았음을 확인하였습니다.

*2022년 시·도교육청에서 주최하는 다문화교육 우수사례 공모전 제외

2.	표절, 대리 등 불공정행위가 발견되는 경우에는 이에 따른 징계 등 제반 책임을 감수하겠습니다.

3. 작품에 관련된 개인정보, 저작권, 초상권 또는 이와 유사한 타인의 권리를 침해하는 문제가 발생하지 않도록 주의 의무를 다할 것이며, 수상 이후 작품과 관련하여 문제 발생 시 수상 취소, 시상금 회수에 이의를 제기하지 않고 모든 법적 책임을 감수하겠습니다.

4.	기타 공모전 운영에 따른 제반 사항과 공모전 개최 조직의 운영방침을 준수하겠습니다.

□ 서약함  □ 서약하지 않음

수상작 저작재산권 활용 동의서

공모전 수상작에 대한 모든 저작권은 저작자인 응모자가 가지고 있으나 「 제 14회 다문화교육 우수사례 공모전」의 취지와 목적을 달성할 수 있도록 필요한 한도 내에서 주최자 또는 주관자에 의한 수상작의 복제·전송·배포·2차 저작물 작성을 포함하는 저작재산권의 활용에 동의합니다.

※ 활용 동의를 거부할 수 있으나 동의하지 않은 경우 공모전 응시에 제한이 있습니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

응모작 반환 관련 동의서

수상작 발표 후 입상하지 않은 응모작은 응모자 요청 시 반환이 가능하며, 반환 관련하여 추가 비용이 발생하는 경우 응모자 부담이 발생할 수 있습니다. 단, 별도의 반환 요청이 없는 입상하지 않은 응모작은 공모전 종료일(수상작 발표일)로부터 3개월 후 폐기하는 것에 동의합니다.

□ 동의함  □ 동의하지 않음

2022년    월    일

신청자     소    속 :
생년월일 :
성    명 :              (서명)

교육부장관 귀하

양식 3		개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

교육부는 「제14회 다문화교육 우수사례 공모전」운영을 위하여

귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집‧이용, 제3자에게 제공하고자 합니다.

내용을 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

개인정보 수집·이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 소속(학교), 직위, 생년월일, 연락처, 전자우편 주소	본인확인 및 표창증서 발급	제출 후 10년 또는 삭제 신청 시

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 다문화교육 우수사례 공모전 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까?    (  예  / 아니오  )

개인정보 제3자 제공 내역

개인정보를 제공받는 자	국가평생교육진흥원 (중앙다문화교육센터)
제공하는 개인정보 항목	성명, 소속(학교), 직위, 생년월일, 연락처, 전자우편 주소
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	본인확인 및 표창증서 발급
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용·보유기간	제출 후 10년 또는 삭제 신청 시

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 다문화교육 우수사례 공모전 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는 데 동의하십니까?    (  예  / 아니오  )

2022년       월       일

(만14세미만 아동) 보호자(법정대리인) :               (서명)

본인 :               (서명)

교육부장관 귀하

양식 4		응모부문별 작성양식

응모구분			다문화 인식개선(UCC)
참가 구분	□ 개인 □ 팀
참가자 (팀 대표자)	성명			소속/직위
	생년월일		0000.00.00.	연락처	000-000-0000
	e-mail
팀 정보 (팀 참가일 경우)	팀명			인원
공동 참가자 (팀원)	1	성명		소속/직위
		생년월일	0000.00.00.
	2	성명		소속/직위
		생년월일	0000.00.00.
주제
작품명
기획 의도
무료 음원	□ 활용 □ 미활용
사용 음원	※UCC 제작 시 사용된 음원의 제목, 작사자, 작곡자, 출처를 기재해 주시기 바랍니다. (필수 사항) 음원을 직접 부르거나 연주 시에도 제목, 작사자, 작곡자, 출처를 기재해 주시기 바랍니다.

[UCC] 응모작 작성양식

(※ 파란색으로 기재된 내용은 삭제 후 제출)

[교육자료(개발)] 응모작 작성양식

(※ 파란색으로 기재된 내용은 삭제 후 제출)

응모구분		다문화 실천사례(교육자료(개발))
기본 정보	성명		소속/직위
	생년월일	0000.00.00.	연락처		000-000-0000
	e-mail
교육 자료 정보	교육과정	□ 누리과정 연계 [영역명: ]
		□ 교과 연계 [교과명: ]
		□ 비교과 연계 [ □ 창의적 체험활동 □ 기타( ) ]
	대상학교급 (학년)	□ 유치원( 세)		□ 초등학교( 학년)
		□ 중학교( 학년)		□ 고등학교( 학년)
작품명
※ 작성 시 유의사항 : 아래 기본요건을 준수하여 작성 ○ 교육과정과 연계한 다문화교육 관련 교육자료를 중심으로 작성 (※ 다문화교육 정책학교 운영계획 및 현황 등 교육자료와 무관한 내용은 작성 지양) ○ 작성서식 - 한글파일(hwp)로 작성(문서사이즈: A4, 210㎜×297㎜) - 글자크기(11pt), 글꼴(굴림체), 줄간격(160%) - 여백 : 위쪽/아래쪽 15mm, 왼쪽/오른쪽 20mm, 머리말/꼬리말 15mm, 제본 0mm ○ 작성분량 : 10페이지 이내 ○ 작성방법 : 자유 형식 - 사진첨부 가능(학생 얼굴 등이 포함되는 경우 초상권 침해 예방을 위하여 사전 동의를 구할 것)

[교육수기] 응모작 작성양식

(※ 파란색으로 기재된 내용은 삭제 후 제출)

응모구분		다문화 실천사례(교육수기)
기본 정보	성명		소속/직위	학부모는 자녀 소속 학교
	생년월일	0000.00.00.	연락처	000-000-0000
	e-mail
작품명
※ 작성 시 유의사항 : 아래 기본요건을 준수하여 작성 ○ 작성서식 - 한글파일(hwp)로 작성(문서사이즈: A4, 210㎜×297㎜) - 글자크기(11pt), 글꼴(굴림체), 줄간격(160%) - 여백 : 위쪽/아래쪽 15mm, 왼쪽/오른쪽 20mm, 머리말/꼬리말 15mm, 제본 0mm ○ 작성분량 : 3~4페이지 이내 ○ 작성방법 : 자유 형식 - 사진첨부 가능(학생 얼굴 등이 포함되는 경우 초상권 침해 예방을 위하여 사전 동의를 구할 것)

[상담사례] 응모작 작성양식

(※ 파란색으로 기재된 내용은 삭제 후 제출)

응모구분

다문화 실천사례(상담사례)

기본

정보

성명

소속/직위

생년월일

0000.00.00.

연락처

000-000-0000

e-mail

상담

정보

상담기간

0000.00.00. ~ 00.00.(00회기)

다문화학생 유형

□ 국내출생

□ 중도입국

□ 외국인

상담유형

□ 개인

□ 집단

학교급

□ 초등학교

□ 중학교

□ 고등학교

주요 호소문제

□ 학교부적응

(학업 / 생활)

□ 가족관계

(가정불화 / 계부(모))

□ 대인관계

(학교폭력 / 따돌림)

□ 정서

(우울·불안 / 자해)

작품명

※ 작성 시 유의사항 : 아래 기본요건을 준수하여 작성

○ 작성서식

- 한글파일(hwp)로 작성(문서사이즈: A4, 210㎜×297㎜)

- 글자크기(11pt), 글꼴(굴림체), 줄간격(160%)

- 여백 : 위쪽/아래쪽 15mm, 왼쪽/오른쪽 20mm, 머리말/꼬리말 15mm, 제본 0mm

○ 작성분량 : 10페이지 이내

○ 작성내용(안) : 다음 사항(예시)을 참고하여 상담사례 내용 구성

□ 주요 호소 문제

□ 기본정보

1. 인적사항(※ 개인(가족)정보 유출에 유의하여 가명 처리 등 요망)

2. 내담 경위

3. 인상 및 행동 관찰

4. 심리검사 결과

5. 가족 및 사회적 관계

6. 발달사 및 주요 호소문제와 관련된 주요 사건

□ 사례개념화

1. 문제 원인에 대한 이론적 설명 및 발달 과정

2. 상담 목표 및 개입 방향에 대한 이론적 설명

□ 상담 목표·전략 및 개입 절차

1. 상담 목표와 전략

2. 상담 과정 및 개입내용

□ 상담성과

※ 목차 등 구성은 사례 특성 등에 따라 변경 가능함

※ 내담자의 개인신상정보 처리에 유의(성명, 학교, 지역 등이 유추되지 않도록)하여 작성

양식 5		학교(기관)장 추천서 ※ 교육자료(개발) 부문만 작성, 파란색 기재내용 삭제

다문화교육 우수사례 공모전 교육자료(개발) 부문 응모 추천서
시·도교육청		00교육청
추천인 정보	성명		소속/직위
	연락처
응모자 이력	성명			소속/직위
	다문화교육 관련 이력	※ 다문화교육 사업 참여 경력, 연구학교·연구대회 경력, 대학원 경력, 저서, 논문, 기타 연구경력 등 기재
추천인 의견

위 사람을 ｢제14회 다문화 교육 우수사례 공모전｣ 응모자로 적극 추천합니다.

2022년    월    일

학교(기관)장              (직인)

교육부장관 귀하