상담위원 신청서

성 명 : 생년월일 : 직 업 : 주 소 :	사 진(1) 3개월 이내에 촬영한 탈모 상반신 사진 (3.5cm×4.5cm) 으로 2매 모두 동일원판이어야 함

본인은 양육비이행관리원 면접교섭 상담위원으로 활동하고자 아래 서류를 첨부하여 상담위원 위촉을 신청합니다.

첨    부    서    류

1. 상담위원 경력카드

2. 자기소개서

3. 개인정보 수집․이용 동의서

4. 경력증명서 사본 (자격증 사본, 교육수료증 사본 등 자격을 증명하는 서류)

※ 경력카드의 ‘자격’란에 기재 시 그에 해당하는 경력증명서 사본을 제출

5. 상담사례보고서

6. (기관에 소속된 경우) 근무지 재직증명서

7. (상담센터 등 운영자의 경우) 상담센터 소개서(사진첨부) 및 사업자등록증

20   .      .      .

위 신청인               (인)

양육비이행관리원장 귀하

< 상담위원 경력카드 >

성 명	한글					생년월일			. . .
현 소속기관
주 소	자택	주 소 :
		전화번호 :
	소속기관	주 소 :
		전화번호 :
	전자 우편	@				fax
	휴대 전화
현소속 상황 ※해당사항에 표시	• 풀타임 ( ) • 파트타임 ( ) ☞ 주 ( )회 하루에 ( )시간				현 기 관 근무년수		년 개월 ( . . . 임명)
전문분야 ※해당분야에 ○표 해주세요	가족상담( ), 놀이치료( ), 부모교육( ), 아동상담( ), 청소년상담( ), 기타(※구체적 내용 기재 )
자 격 *자격증 사본 첨부	자격증			자격취득일		발급기관		비고
학력사항 *학위증서 사본 첨부	대학 과 (졸업 ․ 수료 ․ 중퇴)
	대학원 과 (졸업 ․ 수료 ․ 중퇴)
	대학원 과 (졸업 ․ 수료 ․ 중퇴․ 재학)
관련 업무 경력 사항 (법원상담경력 포함) *경력증명서 및 재직증명서 첨부	기간		근무 기관명			직책		사례수(시간)			담당업무 및 상담대상
	예) 2012. 3.~2013.2.		○○상담센터			전임상담위원(풀타임)		○○○건(○○○시간)			아동 놀이치료 및 부모교육
주요 저서, 논문
포상 이력	(상명) (발급처) (발급일 및 발급번호)
면접교섭진행 가능 일시	① 요일 : 시간 : ② 요일 : 시간 : ③ 요일 : 시간 : ※ 토요일 또는 일요일 중 하루는 반드시 포함

< 자 기 소 개 서 >

성 명		생년월일
소속기관(직위)		연 락 처

1. 신청 동기 및 자기소개

2. 면접교섭 상담 관련 경험 및 경력 (경력사항 단순 나열 금지, 구체적으로 기재)

3. 면접교섭에 대한 본인의 견해

4. 면접교섭 상담위원의 가장 중요한 자세는 무엇이라고 생각하는가

5. 앞으로의 활동 계획 등

※ 글씨크기 11pt, 줄 간격 최대 160%, 총 분량 2매 이내로 작성

< 개인정보 수집‧이용 동의서 >

양육비이행관리원은 면접교섭 상담위원 위촉을 위한 개인정보 수집‧이용 등에 관하여   개인정보 보호법 제15조(개인정보 수집‧이용)에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보 수집항목

- 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 학력·경력·자격사항

2. 개인정보 수집·이용목적

- 면접교섭상담위원 선발을 위해 필요한 본인확인 및 심사자료

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

- 개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체없이 파기하며, 면접교섭 상담위원으로 위촉되신 경우는 위촉기간 동안, 위촉되지 않은 경우에는 위촉업무 종료 시까지 보유합니다.

4. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용

- 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 면접교섭       상담위원 선발 심사 대상에 포함되지 않습니다.

- 개인정보는 면접교섭 상담위원 선발 이외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다.

※ 해당란에 체크☑하시기 바랍니다.

상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

년      월      일

신청자 :                (인)

양육비이행관리원 귀중

< 상담사례 보고서 >

<작성요령> (이하의 내용을 삭제 후 작성함)

※ 본인이 직접 상담한 사례 중 기재(내담자 성명, 생년월일 등 개인정보 일체 반드시 삭제 요망)

- 면접교섭 등과 관련된 상담 사례로 개입방법 및 상담 과정상의 성과(상담기술과 노하우 등)가 드러날 수 있는 사례

< 상담센터 소개서 >

○ 센터 소개

센 터 명		개 소 일	년 월 일
주 소
대표자 명		연 락 처 *센터 전화번호

○ 센터 규모

시설 규모	㎡( 평) *지상 ( )층 지하 ( )층 총 ( )층
	상담실 ( )개, 치료실( )개, 검사실( )개, 아동 놀이방 ( )개, 대기실 ( )개, 탕비실 ( )개, 기타 시설( )
시설 안전성	- 소방시설 : 유( ), 무( ) - 소방시설 상세 물품 기재 : *소화설비, 경보설비, 피난설비, 소화용수설비, 그 밖의 소화 물품 등 인근 경찰서(지구대 포함) : 시설 기준 m 내 있음 - 기타 시설 안전을 기하기 위한 장치 :
시설 편의성	엘리베이터 : 유( ), 무( ) 경사로 : 유( ), 무( ) 안전바 : 유( ), 무( ) 기타 편의시설( )

○ 센터 상담 내용

상담 내용	- 센터에서 진행하는 상담·치료 *해당되는 사항에 모두 체크하시오 부부상담( ), 가족상담( ), 성인상담( ), 아동상담( ), 심리검사( ), 놀이치료( ), 미술치료( ), 음악치료( ), 기타( ) - 센터에서 진행하는 검사 종류 *해당되는 내용을 모두 기재하시오 ( )
연간 실적 *2018년 연간실적	성인상담( 건) 아동상담( 건) 검사(성인 건, 아동 건) 기타( )

○ 센터 세부 안내

○ 센터 사진

*센터 및 상담실 전경, 아동 놀이감 및 검사 도구 등의 사진을 6매 올려주시기 바랍니다.